Economias políticas da doença e da saúde: uma etnografia da experimentação farmacêutica

A exploração da precariedade na pesquisa clínica

The exploration of precariousness in clinical research

Lucas Freire

CASTRO, Rosana. (2020), Economias políticas da doença e da saúde: uma etnografia da experimentação farmacêutica. São Paulo, Hucitec.

O que acontece com os pacientes de doenças crônicas que não encontram nos sistemas público ou privado de saúde as tecnologias, medicamentos e serviços básicos para o controle dos seus sintomas? Quais as estratégias acionadas e itinerários percorridos por esses sujeitos na tentativa de manejar seu estado de saúde e melhorar suas condições de vida? De que maneira a escassez infraestrutural e generalizada é operacionalizada, explorada e transformada em oportunidade de negócios por multinacionais farmacêuticas? Como se dão as perversas e quase inextricáveis conexões entre a precariedade de uma população e a produção do conhecimento científico no campo da biomedicina? Quais corpos são “preferenciais” no processo seletivo de sujeitos de pesquisa na indústria global de estudos clínicos? Qual é o lugar ocupado pelo Brasil em uma rede internacional de produção e testagem de medicamentos? São essas algumas das muitas perguntas que podem orientar a leitura do magistral livro de Rosana Castro, Economias políticas da saúde e da doença: uma etnografia da experimentação farmacêutica. Lançado em dezembro de 2020, a obra resulta de um trabalho vencedor, em 2019, dos prêmios de melhor tese de doutorado da Associação Nacional de Pós-Graduação e Pesquisa em Ciências Sociais (anpocs) e da Associação Brasileira de Estudos Sociais das Ciências e das Tecnologias (esocite).

Além das valiosas contribuições teóricas e metodológicas apresentadas pela autora, algumas questões contextuais tornam a sua publicação ainda mais relevante, e precisam ser assinaladas. Nesse sentido, inicialmente é necessário destacar sua importância no que diz respeito ao conjunto de bibliografias sobre a temática. Uma rápida busca pelas expressões “ensaio clínico”, “pesquisa clínica” e “estudo clínico” na plataforma SciELO revela que a esmagadora maioria dos artigos sobre o assunto está concentrada nos periódicos de medicina e, quando fora destes, em revistas de saúde pública/coletiva. Assim, o livro de Rosana Castro representa a primeira investigação ampla e sistemática dos Ensaios Clínicos Randomizados Internacionais Duplo-Cego Controlados (mais conhecido pelo acrônimo ECR) realizada por uma cientista social brasileira no âmbito de um programa nacional de pós-graduação em antropologia.

Sobre esse ponto, cabe destacar também que, embora ainda pouco explorados, os ensaios clínicos não são necessariamente um objeto novo entre os pesquisadores das ciências humanas e sociais. Além da vasta produção bibliográfica na área de estudos sociais da ciência e tecnologia, os estudos clínicos e a experimentação no campo farmacêutico vêm sendo especificamente discutidos há mais de uma década por autores como Fisher (2009), Petryna (2009), Dumit (2012) e Graboyes (2015), entre inúmeros outros. Nesse universo, o lançamento de Economias políticas da doença e da saúde constitui um importante marco no cenário nacional, já que é a primeira grande publicação em língua portuguesa1 na área de antropologia sobre a experimentação farmacêutica conduzida no Brasil.

Outra razão conjuntural que reforça a pertinência da obra de Castro tem a ver com o momento de sua publicação. Vivemos em um contexto no qual os efeitos dos medicamentos, a segurança de um fármaco e as percentagens de eficácia de uma vacina figuram como temas de interesse não somente de cientistas, companhias farmacêuticas e agências reguladoras, mas da população em geral. Entre os atuais embates narrativos em torno da pandemia de Covid-19, observamos discussões inflamadas sobre a legitimidade e/ou necessidade de prescrição de cloroquina e outras medicações como “tratamento precoce” para a doença (ainda que sua ineficiência tenha sido cientificamente comprovada); ou sobre as eventuais consequências da utilização de uma vacina ou de outra. De um modo geral, o debate sobre tais assuntos é atravessado por questionamentos, desconfianças e incertezas provocados por campanhas de desinformação disseminadas nas redes sociais e orquestradas por grupos militantes, conglomerados empresariais, veículos de comunicação e até mesmo instituições governamentais.

Em um cenário como esse, em que nós, cientistas socais, nos vemos acuados e constrangidos a defender uma ideia de “ciência” que vem sendo interpelada e desconstruída há décadas pela sociologia e pela antropologia, o trabalho de Rosana Castro nos municia com argumentos bem desenvolvidos, fatos históricos e dados empíricos sobre o rigoroso padrão metodológico que orienta a realização dos ECR e a produção de evidências científicas no mercado farmacêutico contemporâneo, bem como sobre as severas e inflexíveis exigências colocadas pelas agências estatais para o registro e liberação da comercialização de um medicamento em um dado país. No entanto, como toda boa ciência social, o livro também impede que adotemos uma posição reducionista e/ou maniqueísta de compreender a ciência, os cientistas e as práticas científicas necessariamente como “boas”, éticas ou moralmente comprometidas com o “bem”.

Como o próprio título sugere, ao tratar das “economias políticas da doença e da saúde” – e o fato de “doença” aparecer antes de “saúde” não é casual, mas uma escolha bem fundamentada –, a autora mostra como a observação da precariedade dos serviços de saúde, da alta prevalência de doenças e de uma acentuada desigualdade social é imprescindível para a execução de um protocolo de pesquisa clínica. Isto é, os ECR são marcados por dinâmicas científicas e exploratórias que refletem não a degeneração ou as falhas da regulação ética dos ensaios clínicos, mas sim as bases constitutivas desse método de investigação. Em suas palavras,

se os procedimentos metodológicos obedecem à lógica científica convencional calcada na objetividade, neutralidade e quantificação, por outro lado, a capitalização da indústria sobre as condições letais de vida de diferentes populações configura a própria condição de possibilidade de concretização desses princípios e, portanto, de realização do ECR (Castro, 2020, p. 27).

Contrariando uma certa tendência “presentista” da etnografia contemporânea, Castro se preocupa em demonstrar como a forma atual de execução dos ECR foi se configurando ao longo dos anos. Longe de se limitar somente ao que viu, ouviu e acessou durante o trabalho de campo no Cronicenter,2 a autora rastreia a história da experimentação farmacêutica a partir da literatura especializada, além de lançar mão de outras duas estratégias de pesquisa: 1. a busca por dados públicos sobre os ECR e a frequência a eventos abertos sobre o tema, como as audiências públicas realizadas na Câmara dos Deputados e no Senado; e 2. entrevistas com profissionais que atuam em empresas responsáveis por intermediar o contato (e os contratos) entre centros de pesquisa locais e laboratórios detentores das patentes de moléculas em fase de testes, as CROs (Clinical Research Organizations).

Assim, no segundo capítulo da primeira parte do livro, Castro apresenta os caminhos pelos quais o ECR tornou-se o “padrão-ouro” da investigação farmacêutica, sendo tratado como sinônimo de pesquisa e desenvolvimento de novas terapêuticas. Com a intenção de ocupar os conceitos da farmacologia e aproximá-los da antropologia – propondo o que ela chama de farmacografia –, ela analisa o ECR como uma espécie de “princípio ativo”, ou seja, como “um dispositivo mobilizador e articulador de pessoas, objetos, instituições, regras, valores, posturas e afetos” (p. 81). A autora ressalta também alguns marcos históricos importantes nessa trajetória, como o estabelecimento da randomização como mecanismo capaz de comprovar que as terapêuticas podem e devem ser definidas a partir de evidências científicas robustas e objetivas – e não da opinião do médico responsável pelo tratamento –, o que Dumit (2012) descreve como o início de um movimento de “massificação da saúde”, promovido pelos números, e de transformação dos diagnósticos em uma espécie de linha/limiar a ser cruzado. Outros episódios elencados no livro são o julgamento e a publicação do Código de Nuremberg, após a Segunda Guerra Mundial, e o escândalo da talidomida, no final dos anos 1950, ambos fundamentais para a consolidação dos atuais padrões ético e científico na condução de experimentos com seres humanos.

No esforço de descrever o processo de construção do ECR como o único método aceitável para a produção de evidências que condicionam a aprovação de um medicamento para comercialização, a autora revela como a pesquisa e o desenvolvimento de novos remédios e tratamentos passaram quase que inteiramente para as mãos das grandes empresas privadas do setor farmacêutico. Dado que o gasto médio com a realização de estudos pré-clínicos e clínicos para cada substância testada pode chegar à cifra de US$ 1,4 bilhões, as pequenas empresas e centros de pesquisa públicos da maior parte dos países do mundo são incapazes de arcar com seus custos. Como colocado por Dumit (2012), isso representa um importante dilema, já que o principal objetivo de laboratórios patrocinadores não é curar, mas sim assegurar os ganhos de seus acionistas.

É nesse cenário que emerge propriamente uma “indústria global da pesquisa clínica”. A partir da investigação de Rosana Castro, é possível perceber como a “industrialização” da testagem de medicamentos faz do lucro uma “prioridade inevitável” dos laboratórios, pois seus executivos afirmam que precisam planejar a alocação de recursos e a realização de um ECR de modo a garantir a “sobrevivência da empresa” (Dumit, 2012). Desse modo, os estudos são sempre desenhados a partir da especulação de quão rentável será um produto após sua aprovação para comercialização. Como em outras empresas, seus dirigentes procuram alocar “investimentos” nos territórios que ofereçam o melhor cálculo de custos e benefícios, no que diz respeito à produção. Assim, se uma companhia de eletrônicos instala suas fábricas em países que ofereçam mão de obra barata, regras trabalhistas vantajosas para os contratantes e incentivos fiscais variados, no mercado dos estudos clínicos essa decisão se baseia na oferta de pessoas adoecidas, na disposição desses sujeitos de participar de um ECR e no grau de dificuldade, para o início do recrutamento, colocado pelas regulações éticas que balizam a condução de experimentos farmacêuticos no país, o que se reflete diretamente no tempo que os protocolos de pesquisa levarão para ser executados. Isto é, explora-se não a precariedade laboral de uma população, mas suas vulnerabilidades e fragilidades no que toca ao acesso a serviços e tecnologias de saúde.

Para apreender as relações entre precariedade e produção de dados que sejam, ao mesmo tempo, científicos e rentáveis na testagem de medicamentos, Castro elabora um dos principais conceitos de seu trabalho: o de morbiodisponibilidade. Tal ideia é cunhada a partir da caracterização dos brasileiros como uma população que apresenta alta prevalência de diversas enfermidades (morbio) e que é facilmente recrutável – e se dispõe diligentemente a – participar de um ensaio clínico (disponibilidade). A diversidade populacional e o perfil epidemiológico plural são elementos centrais na construção da noção de morbiodisponibilidade. De acordo com os profissionais da pesquisa clínica, o Brasil funciona como um “representante global” dos grupos humanos, pois reúne, em um mesmo território, contingentes consideráveis de pessoas de diferentes raças e etnias, o que permite que os dados produzidos aqui sejam exportados e utilizados para a aprovação de um medicamento em diferentes partes do globo. Além disso, a miscigenação é encarada como fator que predispõe a doenças variadas, em geral concentradas em determinadas regiões e grupos étnicos. Logo, na percepção desses atores, a miscigenação não leva à homogeneização da população, mas constrói um caleidoscópio dos distintos agrupamentos humanos. Esse é um dos fatores que torna o Brasil “biovalioso” no mercado biotecnológico global, uma vez que, nas palavras da autora, “sua população é uma espécie de efígie epidemiológica do mundo” (p. 145).

Se, por um lado, o Brasil é um país altamente interessante para o mercado farmacêutico, por fornecer, ao mesmo tempo, sujeitos de pesquisa e consumidores (Petryna, 2009), por outro é preciso atentar para quais corpos constituem o público-alvo dos ensaios clínicos. É sobre esse ponto que repousa outro componente fundamental da morbiodisponibilidade da população brasileira: o acesso precarizado de milhões de sujeitos a tecnologias biomédicas, o que os torna não apenas corpos disponíveis e dispostos a participar da experimentação farmacêutica, mas também preciosos, no que diz respeito à qualidade dos dados fornecidos. Castro argumenta que uma das vantagens propagandeadas pelas CROs em relação ao país é a presença de uma imensa população treatment naïve, isto é, pessoas que nunca receberam nenhum tipo de tratamento médico para sua condição de saúde/doença. Tais indivíduos são extremamente biovaliosos, já que, para que um medicamento seja considerado como primeira linha de tratamento, é preciso testá-lo em pessoas que não passaram por nenhuma intervenção médica anterior, seja pela inexistência de opções (portadores de doenças raras e sem terapêutica definida, por exemplo), seja pela impossibilidade de acesso a tratamentos, situação comum em países onde o sistema público de saúde é precário ou praticamente inexistente. Nesse cenário, a inclusão em um protocolo de pesquisa é apresentada pelos administradores locais de estudos clínicos como uma oferta, uma “oportunidade única” de obter tratamentos e assistência médica indisponíveis para o grande público.

Ao discutir essa questão, Castro nos mostra como o racismo opera diretamente na construção dos ECR, visto que a grande maioria dos pacientes atendidos no Cronicenter são pessoas negras (e também mais velhas). Assim, além dos indicadores clínicos e biológicos que definem a possibilidade de um sujeito ser incorporado a um “projeto”,3 avalia-se quem tem o potencial e o “perfil” necessários para participar de um estudo clínico. Isso inclui verificar se a pessoa se encaixa em uma complexa equação de acesso a serviços e cuidados em saúde: ela deve poder realizar consultas e exames complementares por conta própria (seja pagando do próprio bolso ou recorrendo a planos de saúde privados), mas, ao mesmo tempo, não pode ter “pleno acesso”, pois isso geraria demandas que os profissionais do Cronicenter não estão dispostos a atender. Ou seja, os corpos preferenciais dos ensaios clínicos não são aqueles que dependem completamente do Sistema Único de Saúde (SUS), nem os que têm condições de arcar inteiramente com seu tratamento, mas sim sujeitos intermediários, com acesso precário à saúde, e portanto, desesperados por atendimento, além de propensos e desejosos de ser incluídos em uma pesquisa clínica.

Por fim, mas não menos importante, a etnografia de Rosana Castro nuança ainda mais o debate sobre a experimentação farmacêutica ao evidenciar o outro lado dos ECR: o das pessoas que se voluntariam para fazer parte dos estudos. Em When experiments travel, Petryna (2009) trata de como a participação em um ensaio clínico pode ser encarada como 1. uma forma de obter cuidados médicos de melhor qualidade; 2. uma via de acesso a tratamentos de custo elevado; e 3. uma fonte de renda. Atenta às complexidades envolvidas no plano nacional, Castro aprofunda as discussões levantadas por Petryna ao tratar de como, de fato, os pacientes do Cronicenter acionam determinadas estratégias para obter os “benefícios” apontados nos itens 1 e 2, já que o Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (conep) veda qualquer modalidade de remuneração a participantes de pesquisas no Brasil.

Ao narrar os casos de seu Evaristo, dona Eunice e seu Mateus, entre outros, a autora mostra que, para muitos dos participantes de um ECR, o “acompanhamento” no Cronicenter é a única forma de assistência médica recebida. Esse acompanhamento se materializa no atendimento de pedidos de encaminhamento a serviços de saúde, fornecimento de amostras-grátis, recomendações dietéticas, renovação de receitas etc. Assim, o centro de pesquisa figura como um tipo de pit stop no itinerário terapêutico dos participantes de pesquisa: funciona como facilitador da circulação pelas unidades de saúde, ao produzir os documentos necessários para a retirada de medicamentos e agendamento de consultas ou exames, tanto na rede pública quanto na particular.

Em suma, identificar o Brasil como país de população amplamente morbiodisponível é a principal estratégia das CROs para atrair pesquisas clínicas para o território nacional. Como no mercado internacional, para a indústria farmacêutica global o Brasil ocupa o lugar de exportador de commodities (dados brutos enviados aos laboratórios e posteriormente analisados e transformados em evidências científicas) e importador de produtos de maior valor agregado (medicamentos patenteados). Nesse processo, diversas conversões são operacionalizadas: pessoas adoecidas são encaradas como pacientes potenciais; doenças são vistas como áreas terapêuticas; a residência em grandes centros é apresentada como facilidade para o recrutamento de sujeitos de pesquisa; a dificuldade para acessar serviços de saúde de qualidade é convertida em indicativo da disponibilidade e interesse na participação em estudos clínicos; e a inclusão em um protocolo de pesquisa é alardeada como uma oportunidade de tratamento. Enfim, ocorre a exploração da precariedade e sua transformação em uma oportunidade de negócios.

1

Ao tratar dos global multisited trials, a antropóloga norte-americana Adriana Petryna (2009) discute o cenário brasileiro e a posição do país em relação ao fenômeno de descentralização e terceirização da pesquisa clínica em escala global. Entretanto, assim como quase toda a literatura antropológica sobre o tema, o livro foi publicado somente em inglês.

2

O nome da instituição e de todos os interlocutores que aparecem no livro são fictícios. Por se tratar de um campo perpassado por segredos industriais e acordos de confidencialidade, a autora também não revela o local onde fica o Cronicenter e omite quaisquer informações que possam identificar as substâncias testadas, os sintomas tratados, as taxas avaliadas etc. Para isso, ela utiliza pequenas tarjas pretas – o que remete aos controlados “remédios tarja preta” – como essa: ******.

3

A autora argumenta que chamar as pesquisas de “projetos” pode ser encarado como um elemento que auxilia a construção dos ECR como uma “oferta de tratamento”, já que pode fazer com que o Cronicenter seja visto como instituição que opera como organização não-governamental (ONG) ou órgão assistencial filantrópico.

DOI: 10.1590/3610717/2021

Bibliografia

CASTRO, Rosana. (2020), Economias políticas da doença e da saúde: uma etnografia da experimentação farmacêutica São Paulo, Hucitec.

DUMIT, Joseph. (2012), Drugs for life: how pharmaceutical companies define our health. Durham/Londres, Duke University Press.

FISHER, Jill. (2009), Medical Research for hire: the political economy of pharmaceutical clinical trials. Nova Jersey, Rutgers University Press.

GRABOYES, Melissa. (2015), The experiment must continue: medical research and ethics in East Africa, 1940-2014. Athens, Ohio University Press.

PETRYNA, Adriana. (2009), When experiments travel: clinical trials and the global search for human subjects. Princeton University Press.

Revista Brasileira de Ciências Sociais

Análise política em saúde: a contribuição do pensamento estratégico

João Henrique Araujo Virgens

Federico, L.. Análise política em saúde: a contribuição do pensamento estratégico. Salvador: EDUFBA, 2015.

Análise política em saúde: a contribuição do pensamento estratégico é resultado da investigação desenvolvida por Leonardo Federico – argentino, mestre em Epidemiologia, Gestão e Políticas de Saúde pela Universidade Nacional de Lanús (UNLA) – durante o curso de doutorado, realizado no ISC-UFBA, sob orientação de Jairnilson Paim. Foi tomado como objeto desse estudo parte significativa da obra de Mario Testa, pensador latino-americano, conhecido, especialmente, por sua produção crítica na área de Política, Planejamento e Gestão em Saúde. Escrita originalmente em espanhol, a tese de Federico foi traduzida e transformada em livro por Carmen Teixeira, que prefacia a obra e acrescenta notas biográficas para auxiliar o leitor a conhecer um pouco da vida e da produção intelectual de Testa. O livro conta também com posfácio elaborado por Jairnilson Paim.

Para desenvolver sua tese, Federico parte do livro Planejamento estratégico e lógica da programação (PELP) e justifica essa escolha pelo fato de representar uma “unidade de sentido” de grande densidade teórica, com contribuições diretas para pensar a ação em saúde vinculada a uma práxis transformadora que supera questões específicas do setor analisado. Após uma apresentação geral de PELP, fica explícita a preocupação em não tratar essa pesquisa como se partisse de uma estrutura autocentrada e autossuficiente e, para isso, o autor vai buscar apoio na “perspectiva hermenêutica” e em outras obras, inclusive de Testa, para responder as questões de pesquisa, em especial entender como Mario Testa construiu seu pensamento estratégico e quais aspectos merecem ser aprofundados em sua obra. Discute também o resultado de uma revisão de literatura sobre Planejamento e Gestão em Saúde na América Latina, em especial, a partir de autores que refletiram sobre a obra de Testa, e como preocupações, inicialmente metodológicas nessa área, passam a incorporar categorias como política, poder e a ação dos sujeitos. Além disso, faz comentários sobre alguns dos principais estudos que evidenciam implicações práticas e teóricas da obra de Testa.

Em relação à escolha da “perspectiva hermenêutica”, o autor justifica com base em sua intenção de compreender em profundidade a teoria do texto, da ação e da história na obra analisada. Para isso, apoia-se, especialmente em Ricoeur que trata a linguagem como acontecimento, pensa a ação humana como um quase-texto e discute a conexão destas com a teoria da história. Seu referencial teórico-metodológico também conta com aportes de Gadamer e Heidegger, bem como de autores da área da saúde como Ayres e Onocko Campos. Para a abordagem proposta, compreender “implica a inevitabilidade de sua intervenção criativa”. Ou seja, as experiências do hermeneuta em um momento histórico específico conferem atualidade e inviabilizam a neutralidade na produção.

Contudo, Federico comenta sobre a insuficiência da hermenêutica para seu estudo e a necessidade de contar com um referencial teórico que contribua para a análise e a compreensão das categorias centrais do pensamento estratégico, tais como: ação, papel do Estado, constituição de atores sociais, poder, etc. Evidencia, com isso, a raiz marxiana na concepção de Testa, em especial, ao pensar em como os atores sociais estão historicamente situados e como isso interfere em sua ação. O autor recorre, principalmente, a Giddens, Bourdieu, Gramsci, Laclau e a Mouffe. Essas escolhas podem causar estranhamento para alguns leitores, pois são autores com perspectivas teóricas divergentes em certos aspectos e esses pontos de ruptura pouco são problematizados no livro. São evidenciadas, basicamente, as contribuições de cada autor para compor os elementos de análise da obra, enquanto os pontos de divergência, que poderiam trazer importantes contribuições para a proposta dialética, são secundarizados.

Em um mergulho específico na teoria do texto e em sua correlação com a teoria da ação em PELP, Federico descreve, inicialmente, como está estruturado o texto e problematiza como as questões do setor saúde precisam ser tratadas em interação com o social. Afinal, mudanças radicais na sociedade não poderiam ser alcançadas a partir de propostas setoriais e, sem transformações mais amplas, alguns problemas específicos do setor ficam sem solução. Por isso, categorias como poder, política e estratégia se tornam basilares no pensamento de Testa e são discutidas tanto a partir de sua relação com a história, quanto do potencial de ação dos atores sociais, diante de uma preocupação central: pensar se na América Latina as organizações têm conseguido influenciar a agenda do Estado e impactar na história. Assim, é aprofundado o debate do processo de constituição de sujeitos individuais e coletivos e como este sofre interferência das formas de organização – discute em especial as burocráticas e as criativas – por conta das diferentes condições para realização do trabalho. A esse respeito é importante citar a problematização de como a incorporação tecnológica em saúde impacta nos processos de trabalho e, portanto, na ideologização dos sujeitos e em como estes passam a agir no mundo. O autor evidencia assim a necessidade de analisar essas relações a partir de uma concepção aprofundada do político e não apenas das práticas sanitárias, bem como de pensar uma perspectiva de cultura que passa a ser tratada como um problema estratégico. Na discussão da lógica da programação são aprofundadas análises sobre os conceitos operacionais, mas com a constante preocupação em demonstrar a relação com as categorias analíticas e como essa compreensão dialética tem impactos na práxis sociossanitária.

Ao refletir sobre a passagem da teoria da ação para a da história, Federico revisita o postulado da coerência para discutir a “perspectiva sócio-histórica” de Testa com apoio de textos mais recentes do autor e de outros que se utilizaram desse aporte. Discute como se dá a interação entre os vértices político (papel do Estado e propósitos de governo), ciência (teoria e método) e história (história e organização) em países capitalistas, subdesenvolvidos e dependentes (CSD). Além disso, aborda como o processo de constituição de atores sociais e de desenvolvimento de atitude e aptidão críticas influenciam no potencial das organizações de modificar as relações de determinação e condicionamento entre esses vértices. Um outro aspecto relevante é a concepção de que as decisões são tomadas pelo Estado e como elas estão diretamente relacionadas com os papéis adotados por ele: articulação da classe dominante, desarticulação da classe dominada e/ou a garantia da reprodução da classe dominada.

O autor retoma Ricoeur para defender a tese do “caráter processual-relacional da obra de Testa” como fundamento para “sua proposta de ação política”. Identifica relações entre os tipos de poder analisados por Testa (administrativo, técnico e político) e a discussão de capitais feita por Bourdieu. Evidencia, também, relações entre esses autores no debate da racionalidade na ação dos sujeitos, já que para ele o caráter estratégico não está relacionado com ações com fins precisamente estabelecidos ou “prescrições acabadas” e reforça, em diversos momentos, que a proposta de Testa está fincada na ideia de desencadear processos transformadores.

Federico faz, por fim, uma discussão da atualidade do pensamento estratégico e evidencia divergências entre Testa e Giddens, em especial, no que se refere ao potencial das organizações em contribuir com elementos emancipadores frente aos modos de dominação. Giddens é criticado, principalmente, com apoio de Mouffe, por conta da postura consensualista que levaria a uma perspectiva pós-política. Porém, ao pensar na vinculação da obra de Testa com a abordagem marxiana, é importante refletir ainda sobre os distanciamentos e aproximações entre PELP e a postura pós-marxista adotada por Mouffe.

Para concluir, cito a contribuição complementar trazida no posfácio escrito por Paim. Nele são apresentados os principais enfoques teórico-metodológicos a partir dos quais têm sido analisadas políticas de saúde e as produções críticas de Testa e Matus são destacadas como contraponto às abordagens baseadas em referenciais norte-americanos e europeus. Assim, é discutida a necessidade de buscar elementos para uma análise política em saúde, pensando a situação latino-americana, e não a mera análise de políticas específicas com uso de teorias desenvolvidas a partir de realidades muito distintas da nossa e introduzidas nas pesquisas em saúde brasileiras, em alguns casos, sem a devida problematização.

Se a saúde coletiva pretende pensar (e contribuir para) a ação presente, em especial a transformadora, é importante ter clareza que análises históricas precisam se conectar com análises da situação atual. O mesmo ocorre com análises parciais, diante da necessidade de compreensão de aspectos da totalidade. Não é questão de discutir isoladamente a melhor abordagem, mas problematizar dialeticamente a produção teórica em saúde, em especial, em momentos que podem ser de recorrentes rupturas políticas reacionárias, processo que pode estar em curso no Brasil. Assim, a obra de Federico, contribui de maneira significativa para possibilitar ao leitor brasileiro uma (re)aproximação com essa dimensão mais ampla que se propõe a pensar o político na saúde e reafirma a importância da reflexão dialética para a análise de cada situação, alicerçada na indispensável conexão entre o setor saúde e a totalidade social.

Revista Ciência & Saúde Coletiva 

Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde abordagens e métodos de pesquisa

Marluce Maria Araújo Assis

Baptista, TWF; Azevedo, CS; Machado, CV. Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde abordagens e métodos de pesquisa. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2015.

A relevância da área de Políticas, Planejamento e Gestão em Saúde (PPGS) no campo da Saúde Coletiva é indiscutível, revelando a diversidade de aportes teóricos e metodológicos, de caráter interdisciplinar, transdisciplinar e multiprofissional, influenciados por diferentes campos de conhecimento, como as ciências sociais, a filosofia, a ciência política, entre outros.

Esta obra é organizada por Baptista, Azevedo e Machado, com participação de 23 autores, destacando-se pelo seu ineditismo em relação a outras obras da área de PPGS, pois aborda de forma sistematizada as sínteses analíticas dos referenciais teóricos e metodológicos mais utilizados, cujas contribuições constituem um aporte substancial para aprofundamento das linhas de pesquisa e do modo como explicamos e compreendemos as realidades empíricas. Um esforço pioneiro e fundamental para o fortalecimento da área, em sua dinamicidade e conexões de múltiplos saberes e práticas.

Trata-se de uma coletânea com prefácio e apresentação, organizada em doze capítulos, agrupados em três partes. Os argumentos científicos consistentes tornam o livro estimulante. Uma obra de referência necessária e obrigatória, pois permite uma compreensão ampliada dos objetos e metodologias, e das formas diversas de interação entre as correntes de pensamento que os influenciam.

No Capítulo I, Schraiber faz uma reflexão importante sobre a produção científica na saúde coletiva em que reconhece a singularidade do contexto brasileiro e levanta questões relacionadas ao engajamento ético-político e adensamento conceitual das construções teóricas. Discute a implicação ética do sujeito pesquisador, considerando os aspectos sociais, políticos e históricos que ele atribui ao delimitar o objeto e a própria constituição da investigação. Analisa as contribuições teóricas dos estudos e em que medida aprofunda o conhecimento existente, ou apenas reproduzem de “modo confirmatório” os dados empíricos a luz da teoria.

Mattos, no capítulo II, explora algumas contribuições do filósofo Rorty segundo a perspectiva construcionista. O principal eixo discursivo é pautado na busca da “solidariedade e objetividade” para compor as diferenças entre si em relação à noção de verdade científica. Argumenta-se que a prática de saúde coletiva é um campo rico para práticas de ciência solidária, por reunir várias tradições de pesquisa e dialogar com múltiplos saberes. A autoanálise realizada pelo autor aponta para a necessidade de criação de novas narrativas, com a pretensão de estimular a criatividade com outras opções teóricas e metodológicas para além daquelas que incorporamos e realizamos.

No capítulo III, Teixeira apresenta um mapeamento da produção científica da área de PPGS (1975-2010), destacando quatro subáreas: política de saúde, planejamento em saúde, gestão de sistemas e serviços de saúde e modelo de atenção à saúde. A distribuição dos temas foi influenciada pelos processos de Reforma Sanitária e institucionalização do SUS, indicando que estes processos constituíram em experimentações e consolidação de saberes oriundos da criação de grupos e diversificação de linhas de pesquisa; e de práticas políticas e de gestão em diferentes cenários governamentais.

As perspectivas históricas na análise das políticas de saúde são tratadas no capítulo IV, por Machado e Lima. Exploram algumas contribuições teóricas e metodológicas do campo da história em dois eixos das ciências sociais, institucionalismo histórico e histórico-comparativa, com o propósito de instigar as análises das políticas de saúde.

As contribuições da arqueologia do saber de Michel Foucault são analisadas no capítulo V, por Baptista, Borges e Matta. Os autores partem da noção de genealogia e história, inspirados em Foucault que dialoga com Nietzsche, cujos argumentos críticos enfatizam a compreensão de que a investigação das causas não deve acontecer de forma linear e mecânica, fundamentando que nas razões formais também devem ser consideradas as motivações, relações afetivas e psicológicas entre as pessoas. O objeto de pesquisa não pode ser desarticulado destas relações. A genealogia nietzschiana produziu inquietações em Foucault1 que edificou um método de análise que identifica como arqueológico. Assim, parte-se de questionamentos específicos de práticas concretas e seus saberes produzidos, sem verdades determinadas a priori. A arqueologia recorre à constituição de saberes, sem descrição da temporalidade dos fatos, sempre em busca do novo, da potência, do inusitado.

Estudos de políticas de saúde fundamentados na teoria da estruturação de Giddens são abordados no capítulo VI por O’Dwyer. Uma das principais formulações da teoria sustenta-se na ideia de que o domínio do estudo básico das ciências sociais não está baseado na experiência do ator, individualmente, nem na existência de qualquer forma de totalidade social, pois situa o ordenamento das práticas sociais no tempo e no espaço, como raízes da constituição do sujeito e objeto social. Nesse sentido, é apresentado um estudo sobre a atenção às urgências, em que foi possível analisar a forma como estão estruturadas e os processos de edificação de novas práticas.

As metodologias qualitativas nas pesquisas de avaliação são discutidas por Deslandes no capítulo VII. Analisa que os programas e serviços de saúde são edificações técnicas e simbólicas constituídas na prática por meio de suas experiências e interações entre sujeitos. As suas manifestações estão presentes nos diferentes discursos e ações. Os argumentos são sistematizados em três vertentes, balizadas no pensamento compreensivista: a avaliação de quarta geração, filiada ao construtivismo e à hermenêutica-dialética; a avaliação por métodos mistos, com aderência ao paradigma autodesignado como pragmatista; e a avaliação por triangulação de métodos que se filia às tradições filosóficas da hermenêutica e da dialética.

Sá e Azevedo, no capítulo VIII, propõem uma abordagem clínica psicossociológica na pesquisa sobre o cuidado em saúde e o trabalho gerencial. Busca-se, portanto, estabelecer interfaces com as contribuições da psicossociologia francesa, a teoria psicanalítica sobre os processos intersubjetivos e grupais e a psicodinâmica do trabalho. O texto apresenta duas situações pesquisadas em que se articula com a abordagem clínica psicossociológica: uma pesquisa realizada na porta de entrada e no serviço de emergência de um hospital público e a prática gerencial de hospitais públicos de um determinado município. Os estudos revelam os seus múltiplos sentidos possíveis conectados com o olhar do pesquisador. O entrelaçamento dos sentidos é representado pelas narrativas dos diferentes sujeitos que compõem a cena institucional.

A última parte é demarcada por temas específicos. A discussão sobre saúde e relações internacionais é pauta do capítulo IX, de Almeida, Lima e Marcondes, cujo conteúdo remete à posição que a saúde tem ocupado nas relações internacionais, envolvendo diferentes dimensões de análise (política, econômica, operacional e ideacional), exigindo esforços em relação a ações articuladas entre países, instituições e pessoas com diferentes ideias para compor ações e projetos, nos diferentes espaços de poder: “uma nova geopolítica da saúde”.

As bases teóricas e metodológicas relacionadas à temática de gestão do trabalho e educação em saúde são enfocadas no capítulo X, por Machado, Vieira e Oliveira. A gestão do trabalho pauta a discussão em três eixos estruturantes: o trabalho, a educação e a regulação, com aportes qualitativos e quantitativos. Nos estudos do campo das profissões observam-se aproximações com a teoria sociológica com os objetos de estudo e os dados que emergem do trabalho de campo, buscando conectar as dimensões conceituais da sociologia das profissões com o mundo do trabalho em sua dinâmica social.

O tema da avaliação de iniciativas em promoção da saúde consiste no XI capítulo, de Tavares e outros. A metodologia sustenta-se na concepção de redes sociotécnicas e de ator-rede concebida por Latour. Significa que o contexto, tanto interno quanto externo, espaços de consolidação, ampliação ou expansão dos elos da rede são compreendidos como um conjunto de aspectos e processos que influenciam ou tem capacidade de influenciar o desenvolvimento do programa. O envolvimento dos diferentes atores possibilita a construção e a desconstrução dos fatos. Os elos entre os diferentes atores se dão nas ações e nas manifestações discursivas, em nível individual e coletivo.

Pereira e outros recortam a assistência farmacêutica e demandas judiciais de medicamentos como objeto de análise no XII capítulo. Tema pulsante, pois traz a baila as demandas judiciais de medicamentos impetradas contra o SUS, a partir da análise de estudos empíricos realizados no Brasil, desde 2000. Discutem os principais instrumentos e métodos utilizados na identificação de variáveis, com potencial para estudos comparativos e outras análises mais amplas do fenômeno em questão.

Tendo em vista a síntese de cada capítulo, a obra é disparadora para ampliar as abordagens e métodos de pesquisa envolvendo a área de PPGS, reconhecendo sua diversidade e multiplicidade. O livro nos instiga a pensar como Santos2: [...] Os cientistas comprometidos lutam pelo aumento da comunicação e da argumentação no seio da comunidade científica e lutam, por isso, contra as formas institucionais e os mecanismos de poder que nela produzem violência, silenciamento e estranhamento [...].

Enfim, a obra sinaliza que é tempo de avaliar o que já foi construído, sempre aberto a novas possibilidades.

Referências

1

Foucault M. Arqueologia do saber. 7.ed. Rio de Janeiro: Forense Universitária; 2010.

2

Santos BS. Introdução a uma Ciência Pós Moderna. 4ª ed. São Paulo: Graal; 2003.

Revista Ciência & Saúde Coletiva

Médicos intérpretes do Brasil

Medicina e pensamento social brasileiro: personagens, linhagens e possibilidades históricas


Medicine and Brazilian social thought: characters, lines and historical possibilities


Simone Meucci
Professora, Departamento de Ciência Política e Sociologia/Universidade Federal do Paraná. simonemeucci2010@gmail.comBrasil

HOCHMAN, Gilberto; LIMA, Nísia Trindade. Médicos intérpretes do Brasil. São Paulo: Hucitec, 2015. 666p.

Esse livro tem como objetivo apresentar um conjunto de médicos que colaboraram para a urdidura de percepções acerca da sociedade, do povo e da nação brasileira. Não é propriamente uma novidade o reconhecimento de que médicos foram – assim como engenheiros e juristas – importantes intérpretes do Brasil. No entanto, nesse livro, em especial, são reunidos muitos personagens com diferentes perspectivas, o que favorece uma visão mais nítida e sofisticada do fenômeno. Sua leitura mostra tantos destinos paralelos e cruzados e tantos embates e diálogos, que é capaz de produzir algo parecido ao efeito do enredo sintetizado por Wolf Lepenies (1996), em As três culturas, sobre a constituição da ciência social na Europa: uma perspectiva muito viva e pulsante das ideias e dos intelectuais em sua relação com o ambiente social. É possível sentir, nas páginas de Médicos intérpretes do Brasil, os embaraços, lutas, esperanças, fracassos e vaidades dos médicos que elaboraram, na forma de tratados científicos, discursos de formatura ou textos literários, bem como suas interpretações do Brasil.

Nos capítulos, figuram, ao todo, 29 médicos intérpretes já falecidos, cronologicamente ordenados segundo o ano de seu nascimento. Foram selecionados não apenas pela repercussão, mas também, em alguns casos, pelo significado emblemático de suas ideias e ações na sociedade. Entre os mais conhecidos estão, por exemplo, Josué de Castro, Carlos Chagas e Nise da Silveira. Há também os menos conhecidos como Mendes Fradique, Porto-Carrero, Gentile de Mello e Francisca Praguer Fróes. A seleção incluiu ainda alguns autores que dificilmente lembramos como médicos, ainda que sejam notáveis como intérpretes do Brasil, a exemplo de Juscelino Kubitschek e Graciliano Ramos.

Essa escolha nos possibilita acompanhar ações e ideias ocorridas num intervalo de tempo que vai da segunda metade do século XIX até a primeira década do século XXI, permitindo-nos percorrer trajetórias de Nina Rodrigues a Zilda Arns e a história nacional desde o Segundo Império até os renitentes desafios pós-democratização.

Há, no entanto, uma notável concentração de intérpretes selecionados (21) que nasceram no intervalo entre 1862 e 1905 e cuja contribuição principal ocorreu no período que vai da década de 1880 à de 1930, quando se realizava o balanço de possibilidades e limites dos ideais republicanos em sua alvorada e em seu primeiro ocaso. Nessa época, as condições da divisão intelectual do trabalho, somadas aos desafios para a organização do Estado e a formulação de uma identidade nacional, pareciam convidar egressos das faculdades de medicina (da Bahia e do Rio de Janeiro em particular) para as tarefas de interpretar a vida social. Os médicos, como intelectuais polivalentes, representantes emblemáticos do pensamento científico, estavam então envolvidos no debate social, constituindo simultaneamente a ciência médica e a ciência social.

A organização do livro é singular. Cada capítulo dedica-se a um dos médicos intérpretes e é dividido em duas partes: a primeira, uma introdução com dados gerais sobre sua trajetória, elaborada por pesquisadores que formulam algumas vias de acesso às suas obras, além de hipóteses sugestivas; a segunda, um texto do médico em questão, representativo da perspectiva que se pretende destacar.

Nesse sentido, o livro reúne ainda alguns dos melhores pesquisadores da história das ciências médicas e sociais no Brasil, especialmente cientistas sociais e historiadores, mas também médicos, nutricionistas, físicos e psicólogos que atuam como “intérpretes dos intérpretes”. Destaquemos, aliás, dentre os autores que interpretam a vida e a obra dos médicos, o também médico Moacyr Scliar que preparou um texto sobre Noel Nutels, concluído cerca de um mês antes de sua morte. Por certo, Scliar poderia agora também figurar entre os importantes médicos intérpretes do Brasil que o livro apresenta.

Com efeito, são páginas com muitas vozes que nos arremessam para tempos, olhares e lugares distintos (Rondônia, Pernambuco, São Paulo ou Santa Catarina). Não obstante, não se trata de uma coletânea, um daqueles livros fragmentados, tão comuns hoje. Esse livro é um mosaico (o termo é dos próprios organizadores) bem composto, cujas partes foram reunidas de modo a favorecer um quadro geral sobre a constituição do pensamento social no Brasil: agentes, instituições, referências teóricas e seus modos de apropriação, além dos dilemas fundamentais.

É um trabalho resultante de atividades interinstitucionais de pesquisa e divulgação nas áreas de pensamento social e saúde, algumas capitaneadas pelo grupo de pesquisa “Ciência, pensamento social e saúde” do Programa de Pós-graduação em História das Ciências e da Saúde da Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz. Nesse sentido, são páginas produzidas por uma reflexão coletiva que orienta algumas hipóteses sobre os nexos entre saúde, ciências sociais, educação, política e literatura.

A primeira questão que me parece importante destacar das páginas desse livro é que a representação da doença presente nos escritos dos médicos intérpretes não é apenas uma condição individual que pode ser combatida pela ação terapêutica, mas um “enigma revelador” das articulações entre indivíduo e sociedade. As doenças parecem ser expressão do estado geral da nação e do povo, evidência da necessidade imperiosa de profilaxia social. Nesse sentido, as doenças aparecem, igualmente, como objeto de análise, categoria heurística e fundamento de ação política; ou seja, a um só tempo, indagam, explicam e mobilizam soluções para a sociedade.

Na literatura, em particular, os médicos representam a doença como experiência que conduz ao esclarecimento. Isso é especialmente destacado na imaginação febril dos personagens de Guimarães Rosa que são vítimas de malária, mas é também observado na galhofa de Mendes Fradique que analisa certos hábitos da vida cultural brasileira como se fossem também doentios.

De fato, o Brasil era, com muita frequência, representado como um paciente ou como um imenso hospital ou hospício; sempre necessitado da ação intelectual e prática dos portadores do conhecimento médico-social.

Não se pode ainda ignorar que a prática médica é também submetida à análise dos intérpretes, como se observa, por exemplo, no memorialismo imaginativo de Pedro Nava, que narra os médicos de subúrbio, refletindo sobre suas atividades clínicas e seus alcances. Nesse sentido, também é alvo de reflexão, além da doença, a própria atividade médica, cujas condições são também uma das vias de acesso à vida social.

Com efeito, a maioria dos médicos intérpretes, em seus esforços para desvendar os fundamentos dos comportamentos criminosos, alucinações, infecções e afecções, reflete sobre fatores determinantes que, em geral, condicionavam não apenas o destino das vítimas particulares, mas o de toda a coletividade. Os intérpretes construíram, assim, a representação da doença, da medicina e da sociedade, além de contribuir para as formulações intelectuais e possibilidades históricas.

As doenças a interpretar e combater ultrapassavam o corpo e tomavam a forma de patologias abrangentes, menos referidas aos indivíduos do que ao ambiente. É assim que as epidemias e endemias urbanas e rurais são interpretadas como resultantes da precariedade das condições sanitárias ou nutricionais; que as doenças mentais dos negros e mestiços são compreendidas como produto de determinações raciais ou de relações sociais degradantes e os problemas da saúde da mulher (físicos e psíquicos) são relacionados à desigualdade de gênero e hábitos sexuais nocivos dos homens.

Com efeito, como segundo ponto a ser destacado, vale lembrar que o escrutínio das origens das doenças, em suas múltiplas abordagens teóricas, explicita um painel de tradições interpretativas que contribuiu, também, para o desenvolvimento do pensamento sociológico em seu embate com os determinismos raciais e geográficos. Os médicos intérpretes se dedicavam a identificar e comprovar se era a fome, o trópico, a precariedade sanitária, as disposições psíquico-culturais, o legado da escravidão ou do sangue que concorriam, afinal, para as patologias dos indivíduos e da nação.

Conforme as páginas do livro, as tarefas de interpretação exigiram a mobilização de uma fortuna intelectual que vai de Lombroso a Freud, de Galton a Manson, passando por Humboldt e La Blache, para citar apenas alguns. Um rico repertório de autores, sobretudo europeus, foi mobilizado para fundamentar ideias e debates que contribuíram para opor deterministas raciais, geográficos e sociais, e também para embaralhá-los e combiná-los em argumentos complexos ou tortuosos, reveladores da difícil artesania das ideias e das áreas de conhecimento.

De fato, o livro nos mostra como a apropriação de ideias para o exame de novos fenômenos exige um trabalho de ressignificação. No caso dos médicos intérpretes, esse trabalho é notável; observado, por exemplo, na preocupação de Carlos Chagas em redefinir e justificar a prática da medicina tropical que na Europa esteve relacionada à ideologia colonial e no Brasil teria por função inspirar o projeto de construção nacional; ou na leitura de Freud feita por Porto-Carrero, que aplicou de modo singular os conceitos da psicanálise à interpretação do Brasil, um país que, segundo sua perspectiva, era incapaz de superar a soberania do pai totêmico, incapaz também de levar a efeito seus movimentos sociais e políticos, resultando numa nação com tantos recalques quantas raças.

No entanto, especialmente os embates entre higienistas, sanitaristas e eugenistas carregam alguns dos dilemas fundantes da identidade nacional, afetada ora pela composição racial da população ou pela inoperância das instituições, ora pela fome ou pelos efeitos do clima tropical. Dessas perspectivas e da engenharia dos argumentos é que se justificavam terapêuticas que variavam entre a vacina, a profilaxia matrimonial, o branqueamento da população, a urbanização ou a nutrição.

Por fim, creio ser importante destacar que, frequentemente, devido o diagnóstico tão abrangente, a terapia recomendada remetia a ações que ultrapassavam a competência médica, situando os médicos em novas esferas de atividade que incluem os movimentos sociais católicos, movimentos nacionalistas, o campo educacional ou as reformas político-administrativas no interior do Estado – além de universidades, associações científicas e institutos de pesquisa.

Especialmente nas décadas de 1920 e 1930, a aproximação dos médicos com os pioneiros da educação foi frequente no Brasil. Apostavam na alfabetização, na inovação da prática pedagógica e na racionalização do conteúdo escolar para o paulatino melhoramento, por esclarecimento, das condições de saúde da população.

As páginas do livro demonstram, portanto, as diversas formas de atuação e a capilaridade dos médicos na sociedade. Mas revelam também as ideias que, a despeito da capacidade de mobilização, não repercutiram em suas consequências efetivas. Nesse sentido, o livro expressa as possibilidades históricas para construção da nação brasileira, mostrando os projetos em elaboração, seus limites e alcances. E provoca a vontade, em pesquisadores iniciantes e veteranos, de explorar ainda mais a trajetória dos médicos intérpretes – até sugerindo a análise de novos médicos, originários de outras regiões e linhagens teóricas, que também compuseram essa tessitura do pensamento e das alternativas históricas.


REFERÊNCIA 

LEPENIES, Wolf. As três culturas. Trad. Maria Clara Cescato. São Paulo: Edusp. 1996. [ Links ]

Revista História, Ciências, Saúde-Manguinhos

História, ciência e linguagem: o dilema relativismo-realismo

História, ciência e linguagem: a agência material e o impasse realismo versus relativismo


History, science, and language: material agency and the realism versus relativism impasse


Fernanda Schiavo Nogueira
Doutoranda, Universidade Federal de Minas Gerais. fernandaschiavonogueira@gmail.com

MAIA, Carlos Alvarez. História, ciência e linguagem: o dilema relativismo-realismo. Rio de Janeiro: Mauad X, 2015. 184p.

No mais recente livro do historiador da ciência Carlos Alvarez Maia, História, ciência e linguagem, publicado em 2015, pela editora Mauad X, podemos acompanhar como o autor, insatisfeito com as (pseudo)soluções dadas pelo realismo/relativismo, procura romper com a antiga polarização quando investiga a produção do conhecimento. Identificamos, como objetivo central da obra, a preocupação em compatibilizar a utilidade explicativa de cada uma das intepretações, antes incompatíveis, em uma mesma abordagem: o “neorrealismo”, denominação dada para abordar o principal objeto de estudo das ciências, a noção de realidade. Para tanto, o autor redefine a atuação de eixos estruturadores do conhecimento, os três componentes com os quais escolheu intitular seu livro, ou seja, a história, a ciência e a linguagem, utilizando o conceito de agência material.

Chama atenção o fato de a obra avançar sobre uma tradicional lacuna constatada na produção historiográfica, seja nacional ou internacional: a ausência de maiores tentativas de analisar como história, ciência e linguagem estão intimamente relacionadas e operam conjuntamente na produção do conhecimento. Faltam investigações que evidenciem as articulações que ocorrem entre os três elementos: a maioria dos estudos ora privilegia apenas dois componentes, ora enfatiza demasiadamente a importância de um. Para dar novo enquadramento à questão ainda não interpretada satisfatoriamente, Maia adota a perspectiva teórico-pragmática, estruturando as interpretações feitas sobre a tríade em torno do conceito de agência material. Assim, o autor rompe com concepções idealistas que ainda fomentam a sobrevivência de mitos capazes de obscurecer nosso entendimento, como a mitologia positivista do realismo.

No livro, percorremos o trabalho minucioso do autor para caracterizar as repercussões desencadeadas pela desintegração do grande centro irradiador de certezas absolutas: a mitologia positivista do realismo. Compreendemos o processo pelo qual houve a dissolução do mito do objetivismo que pressupunha características imanentes do objeto, uma natureza inerente aos fenômenos que possibilitaria a descoberta das leis de funcionamento do mundo. A realidade não constitui mais uma essência autoevidente, dada por si, cuja existência independe do poder de criação humana. O conhecimento, acusado de não proporcionar a reprodução idêntica dos fenômenos, fica desacreditado na sua capacidade de desempenhar a finalidade que originalmente ocupava: duplicar a realidade.

Desde 1960, as mudanças intelectuais emergentes favoreceram o surgimento de movimentos reconhecidos como difusores do relativismo: o Programa Forte e o Linguistic Turn. Ambos não idealizam a realidade como manifestação objetiva, em que os fenômenos se apresentam em estado de natureza, independentes das definições criadas para os tornar compreendidos. Os eventos naturais e sociais ou o passado, corporificado nos documentos, são modelados pelo discurso, pela coerência interna do texto elaborado por cientistas ou historiadores para o convencimento dos seus pares e de seus leitores em potencial. Todavia, a valorização da linguagem foi tão superestimada pelos movimentos que acarretou a desconstrução do principal diferencial das formas de conhecimento, com pretensões realistas: a necessidade de o discurso estar ancorado no mundo supostamente real. Os atores humanos são projetados como os únicos responsáveis por determinar o que ocorre no mundo, independente do aval dos fenômenos. A realidade foi transformada em mero coadjuvante silencioso – invisível.

Os pontos de vista apresentados por Maia nos possibilitam articular instrumentos mais eficazes para superar a divisão realismo/relativismo, ao defender a criação de uma terceira via, isenta dos problemas corriqueiros das explicações polarizadas. As interpretações dadas pelo autor abrem nossos horizontes para novas possibilidades de compreensão dos principais pilares da produção de conhecimento, história, ciência e linguagem, articulados sobre o conceito de agência material.

A agência material ocorre quando os indivíduos aprendem, em sociedade, a distinguir quais referenciais disponibilizados pela linguagem poderão dar significação ao mundo onde vivem para conseguir interagir entre si e com os fenômenos que os rodeiam – o sujeito produz seus conhecimentos reagindo, respondendo e contrapondo-se ao meio natural ou social que o cerca. As agências materiais, contudo, não constituem meramente “interações”, mas “intra-ações” estabelecidas entre homem e mundo. As partes envolvidas, quando interagem, são, simultaneamente, constituídas e transformadas em novos sujeitos e objetos.

O conceito de agência material nos permite entender a ciência como um conjunto de atividades capaz de remeter à categoria do “trabalho”, procedimento, por excelência, do qual decorre a transformação da realidade. A ciência equivale a muito mais do que simplesmente um “saber”, uma representação abstrata de teorias sobre o mundo: ela corresponde a um “fazer”, desenvolvido para intervir, prever e controlar os fenômenos. A produção do conhecimento não estaria limitada, portanto, ao que compreendemos por “social”, as decisões tomadas pelos agentes humanos, que arbitrariam, pelo uso da linguagem, como deveriam ser os comportamentos dos fenômenos.

Constatamos a necessidade de substituir a ideia de “social” pela de “pós-social”, apta a dissolver as barreiras entre duas unidades consideradas autônomas – a sociedade e a natureza – promovendo, sua integração em uma socionatureza. A socionatureza consiste em caracterizar o jogo societário como aquele que abrange as relações dos indivíduos entre si e com o meio em que estão inseridos, ou seja, os elementos sociais e naturais são tratados de maneira inclusiva por Maia (diferente do que ocorre com o que convencionalmente pensamos como “social”).

Na obra, podemos avaliar a importância dada à participação da linguagem para toda e qualquer agência material ser efetivada. O autor chama atenção para que não reconheçamos a linguagem como uma correia de transmissão neutra, utilizada para comunicar as ideias criadas mentalmente sobre os fenômenos, sob o comando da razão. Ela constitui uma ação concreta na realidade, com a qual os falantes traduzem as significações apropriadas do mundo para produzir um acervo de referenciais capaz de orientar a sua atuação no próprio mundo. Os fenômenos são visualizados apenas se forem significativos, caso apresentem, antecipadamente, ressonância na linguagem praticada socialmente – o objeto, desde a primeira observação, surge inscrito no universo das classificações definidas pelas palavras. As palavras e os fenômenos não pertencem a duas ordens separadas, em que uma seria epistemologicamente prévia à outra e possuiria a capacidade de determinar o que aparece depois: ambos são formulados conjuntamente.

As reflexões desenvolvidas no livro contribuem para evidenciar a historicidade da produção do conhecimento, pois desconstroem a crença equivocada em entidades ontológicas: nada aparece em seu estado de nudez, despido das vestimentas criadas pelas palavras para sua definição. A realidade não existe em si, porque artefato elaborado historicamente por indivíduos capacitados pelo aprendizado social, a transformar em linguagem as informações colhidas na observação do mundo. O indivíduo constrói o fenômeno a ser conhecido quando decifra textualmente as significações que os referenciais da linguagem praticada lhe possibilitam detectar no mundo, segundo a comunidade de profissionais ao qual pertence, a sociedade e a época em que vive. Consideramos que todo esse novo panorama descortinado no livro compõe o que Maia denominou neorrealismo – o realismo histórico.

No tratamento inovador dado pelo autor a três eixos centrais do conhecimento, história, ciência e linguagem, podemos identificar, portanto, a construção de padrões de objetividade capazes de proporcionar parâmetros mais eficientes para analisar a constituição do principal tema de investigação das ciências, a noção de realidade. Por isso, o livro merece constar entre as leituras obrigatórias de todos os investigadores conscientes da necessidade de enfrentar um dos maiores desafios da atualidade: retratar o caráter histórico dos conhecimentos produzidos nas ciências naturais e humanas.

Revista História, Ciências, Saúde-Manguinhos

Medicina, política y bien comum: 40 años de historia del programa de control de la tuberculosis

Uma história institucional da tuberculose no Chile: o Programa de Controle da Tuberculose, 1973-2013

An institutional history of tuberculosis in Chile: the Tuberculosis Control Program, 1973-2013


Juliana Manzoni Cavalcanti
Pós-doutoranda, Programa de Pós-graduação em História das Ciências e da Saúde/Casa de Oswaldo Cruz/Fiocruz. jujumanzoni@yahoo.com.br

LÓPEZ CAMPILLAY, Marcelo. Medicina, política y bien comum: 40 años de historia del programa de control de la tuberculosis, 1973-2013. Santiago: Ministerio de la Salud., 2015. 176p.

O livro Medicina, política y bien comum: 40 años de historia del programa de control de la tuberculosis, 1973-2013, de autoria do historiador e professor do Programa de Estudos Médicos Humanísticos (PEMH) da Pontifícia Universidade Católica do Chile Marcelo López Campillay, oferece aos historiadores da saúde e da medicina, bem como aos interessados no assunto, um bom panorama das ações médicas e estatais chilenas relativas à tuberculose empreendidas durante o século XX. É o primeiro livro da série “Hitos de la salud pública em Chile” (Marcos da saúde pública no Chile), que procura preservar a história da saúde pública no país e refletir sobre ela, tendo por objetivo destacar as políticas públicas adotadas. Resultado de um projeto interdisciplinar que reuniu membros da Unidade de Patrimônio Cultural da Saúde do Ministério da Saúde, do Programa de Controle e Eliminação da Tuberculose e do PEMH da Pontifícia Universidade Católica do Chile, o livro revela que é possível combinar o relato dos partícipes dessas políticas a uma análise histórica e crítica dos eventos passados, sem a mitificação de personagens e instituições. Ainda que o Programa de Controle da Tuberculose (PCT), objeto de análise do livro, seja encarado atualmente como uma política de saúde pública exitosa, o autor enfatiza seu processo de construção, operante também durante seu período de funcionamento, que reflete uma série de negociações, adaptações e equívocos. Nesse sentido, delineia a história da luta contra a tuberculose recorrendo frequentemente aos contextos nacional e internacional.

Ainda que no título o período temporal esteja compreendido entre 1973 e 2013, tempo de funcionamento do programa, o autor inicia sua narrativa no século XIX, pois afirma ser primordial entendermos as mudanças ocorridas antes da criação do programa. Ele divide tais mudanças em duas fases históricas, a primeira que chamou de “tuberculinização” da sociedade, isto é, o momento em que a tuberculose era encarada como a síntese dos problemas sociais surgidos com a modernização da sociedade chilena, e a segunda de “a era dos antibióticos”, marcada pela proeminência do tratamento com a nova terapêutica. Os dois primeiros capítulos tratam dessa primeira fase e descortinam a atuação da tuberculose e as respostas a ela no contexto social, político e econômico chileno do século XIX até os anos 1930. O autor começa sua história social da tuberculose no Chile pelo reconhecimento da relação causal entre a tuberculose e o “câmbio de civilização” ocorrido no século XIX, com o aumento populacional e a urbanização que causaram, por sua vez, a aglomeração de pessoas e as deficiências na alimentação. Em seguida, revela-nos que a chamada luta antituberculosa inaugurada com a nutrição materno-infantil e com a criação de sanatórios, por iniciativa da sociedade civil, transforma-se, nos anos 1930, em política estatal de saúde com a ajuda da consolidação da seguridade social e da tisiologia como disciplina médica.

No terceiro capítulo, inicia-se a análise da “era dos antibióticos”, período entre 1952 e 1973, calcada, principalmente, nas entrevistas de médicos da Faculdade de Medicina da Universidade do Chile envolvidos com as bases do PCT, mas balizadas por considerações acerca da configuração política e econômica internacional. Esses anos são vistos, portanto, como o prelúdio para a etapa de funcionamento do PCT. Ressalta a sobrevalorização dos antibióticos nos anos 1950 que acabou atrapalhando o controle da tuberculose devido à ideia de que a doença não era mais um grave problema de saúde pública chilena. Não é necessariamente uma singularidade histórica do Chile, conforme afirma o autor, pois a tuberculose continua a ser prevalente em regiões do globo onde a assistência à saúde é precária, o que mostra que as inovações terapêuticas não são eficazes quando se alija o acompanhamento médico e social contínuo, método anterior à era dos antibióticos.

Nos capítulos 4 e 5, temos o exame da história do PCT, dividida em dois períodos. O momento entre 1973 e 1994, quando inicialmente o programa foi ameaçado pela nova prioridade do governo civil-militar em relação aos gastos com a saúde até meados dos anos 1980, e um momento de maior estabilidade com relação à disponibilidade de recursos, mas no qual ainda estavam ausentes os meios para diminuir a morbidade da doença. O segundo período, abordado no capítulo 5, vai de 1994 a 2013, e é marcado pelo processo de globalização, com a crescente preocupação em face da vulnerabilidade social dos imigrantes e da ascensão de portadores de HIV com tuberculose, e pelo neoliberalismo, que veio a priorizar aspectos econômicos em detrimento dos sanitários. À época se buscou manter a tuberculose na agenda de prioridades da saúde pública nacional, ainda que a mortalidade tenha sido reduzida drasticamente e influenciado a diminuição de recursos do programa. Apesar disso, o principal laboratório de tuberculose do país tornava-se referência supranacional pela Organização Pan-americana de Saúde e criava-se o Programa de Controle e Eliminação da Tuberculose (Procet) em 2000, o qual, segundo o autor, demonstra que o Chile estava em um patamar de controle da tuberculose que poucos países apresentavam.

Temos, assim, cerca da metade do livro dedicado ao período anterior ao PCT, o que mostra uma preocupação em revelar minimamente o percurso histórico anterior à implementação do programa, buscando explicar suas possíveis raízes ao compreendê-lo como um arranjo da relação entre a sociedade chilena, a tuberculose e as ações estatais voltadas para a doença. Apesar de a obra não ser direcionada ao círculo acadêmico, delimitou-se o objeto de estudo com trabalhos de referência da área como, por exemplo, os que tratam da ascensão da atenção primária nos sistemas de saúde latino-americanos e da complexidade teórico e prática dos cenários médicos da América Latina, que conjugam doenças vistas como de países desenvolvidos com enfermidades seculares.

O livro é, portanto, uma iniciativa bem-sucedida de aproximar historiadores e profissionais de saúde, e deveria ser mais disseminada, tendo em vista o novo cenário epidêmico e endêmico da América Latina, no qual novas e antigas doenças continuam presentes. A atual epidemia da zika, disseminada por um vetor (Aedes aegypti) que conhecemos há mais de um século, é uma excelente oportunidade para concretizar essa aproximação, mas neste caso de forma ativa e imediata. A história é muitas vezes encarada como um meio de determinar o que deu certo e o que saiu errado, mas ela também é capaz de sensibilizar o público, os profissionais e as autoridades estatais em relação à natureza social das doenças. No caso da tuberculose, por exemplo, não bastou que uma promissora tecnologia médica – os antibióticos – estivesse disponível para que a doença fosse eliminada. A adesão dos pacientes ao tratamento e o comprometimento do Estado em financiar, durante longos períodos, as políticas de erradicação e controle foram também primordiais para se alcançar uma baixa prevalência da tuberculose no Chile. O historiador das ciências da saúde deve, portanto, participar não apenas como um expositor do que ocorreu em relação às políticas de saúde já implementadas, mas aliar seus conhecimentos aos da epidemiologia e da biologia para auxiliar a formular as políticas de saúde contemporâneas.

Revista História, Ciências, Saúde-Manguinhos - FIOCRUZ

Gênese da saúde global: a Fundação Rockefeller no Caribe e na América Latina

Nova história da Fundação Rockefeller: a odisseia da saúde global revisitada

Rodrigo Cesar da Silva Magalhães
Professor, Departamento de História/Colégio Pedro II. rodrigocesa@hotmail.com

PALMER, Steve. Gênese da saúde global: a Fundação Rockefeller no Caribe e na América Latina. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2015. 420,

A atuação da Fundação Rockefeller no campo da saúde pública nas Américas, na primeira metade do século XX, é um objeto de pesquisa cada vez mais valorizado. Contudo, as campanhas inaugurais da organização, desenvolvidas em seis países da América Central e do Caribe, ainda não haviam merecido a atenção dos historiadores. Essa lacuna foi preenchida por Steven Palmer – professor de história da saúde internacional da Universidade de Windsor, no Canadá – no livro Gênese da saúde global: a Fundação Rockefeller no Caribe e na América Latina.

A obra é uma versão revista e ampliada da edição original em inglês, publicada em 2010 pela Universidade de Michigan com o título Launching global health: the Caribbean odyssey of the Rockefeller Foundation. A edição brasileira traz um capítulo inédito (capítulo 7: “Experimento e responsabilidade na saúde internacional”), no qual Palmer analisa as consequências de centenas de mortes causadas por superdosagens de óleo de quenopódio – um novo vermífugo utilizado pela Comissão de Saúde Internacional em 1915 no lugar do tratamento-padrão com timol – durante as campanhas de combate à ancilostomíase da Fundação Rockefeller no Brasil e na Colômbia e sua relação com a emergência de uma ética em saúde internacional.

O livro de Palmer é o primeiro a analisar em conjunto, como um único projeto sanitário, os seis programas-piloto destinados ao combate à ancilostomíase que a Comissão de Saúde Internacional (CSI) da Fundação Rockefeller implementou, a partir de 1914, em Guiana Britânica, Trinidad-Tobago, Costa Rica, Guatemala, Nicarágua e Panamá.1 O autor defende que tais programas serviram “como um laboratório para descobrir e testar elementos de um sistema de saúde global para o século XX” (p.20) e marcaram a “gênese da saúde global”, cujas origens seriam periféricas.2

Com seu trabalho, Palmer insere-se entre os autores que, a partir dos anos 1980, analisaram as atividades filantrópicas da Fundação Rockefeller procurando destacar a complexidade dos encontros entre uma instituição em permanente mudança e uma gama de realidades políticas e culturais (Bullock, 1980; Ettling, 1981). Tais estudos foram pioneiros na preocupação em ressaltar o papel dos atores e instituições sanitárias locais. Contudo, fomentaram um consenso sobre o modelo de saúde internacional desenvolvido pela Fundação Rockefeller, segundo o qual a agenda sanitária da organização era imposta de cima para baixo aos países anfitriões (Birn, 2006), que acolhiam uma visão estritamente biomédica da saúde pública (Farley, 2004), embasada por uma variante norte-americana de medicina tropical que procurava atribuir patologias tropicais às diferentes raças (Anderson, 2006).

Em claro desafio a esse consenso, Palmer argumenta que tanto os atores quantos os programas médicos locais foram fundamentais para a construção da saúde pública na América Central e no Caribe. Nesse sentido, seu livro nos oferece uma análise mais matizada e complexa da saúde pública internacional. Segundo o autor, o formato e o desfecho que tiveram os programas implementados pela Fundação Rockefeller nos seis países analisados resultaram em grande medida das dinâmicas históricas locais, e não da aplicação de cima para baixo de um conjunto bem definido de políticas e práticas de saúde. Tais programas dependeram de uma intensa negociação entre os trabalhadores de campo da organização e as populações nativas, bem como entre os dirigentes norte-americanos e os médicos e políticos locais. Desse modo, eles não podem ser considerados nem ocidentais nem locais em sua totalidade, uma vez que resultaram de adaptações tanto das prerrogativas institucionais da Fundação Rockefeller quanto das práticas de combate às doenças adotadas nos países anfitriões.

Palmer demonstra habilmente como os especialistas da Fundação Rockefeller tiveram que se adaptar às condições e às convenções sociais, culturais e políticas locais. Alguns deles chegaram, inclusive, a aceitar nomeações para cargos na estrutura estatal do sistema de saúde como forma de melhor atingir os objetivos da organização. Esse teria sido, então, o “modelo” de saúde internacional desenvolvido pela Fundação Rockefeller, testado e aperfeiçoado nas incursões da organização na América Central e no Caribe na década de 1910, e que se caracterizava também pela possibilidade de incorporação aos programas sanitários de praticamente qualquer demanda das comunidades médicas e dos governos locais no campo da saúde pública.

Na Guiana Britânica e em Trinidad, por exemplo, diretores norte-americanos como Benjamim Washburn, George Payne e Frederick Dershimer empreenderam esforços conscientes para “crioulizar” a narrativa biomédica da ancilostomíase e seu tratamento, como forma de lidar com a complexidade étnica dos funcionários e da população-alvo. A experiência mais fascinante de tradução etnomédica foi o panfleto “O demônio que se transformou em vermes”, que Palmer analisa no capítulo 5. Elaborado por Dershimer e apresentado como uma extensão – “a vigésima sexta história” – de uma popular coleção de histórias na língua hindi chamada “Vinte e cinco histórias de um demônio”, o panfleto revela uma preocupação dos diretores do programa em transmitir a mensagem da higiene mediante a adaptação de narrativas tradicionais e bem conhecidas pelas populações locais. Palmer destaca que esforços de tradução médica como esse contribuíram para legitimar e promover o pluralismo médico.

A importância conferida por Palmer aos atores e programas médicos locais e sua preocupação em romper com a ideia de que a filantropia da Fundação Rockefeller no campo da saúde foi dirigida de cima para baixo pela organização transparecem na seleção das fontes que embasaram seu estudo. Um dos grandes diferenciais do seu trabalho é a minuciosa pesquisa realizada em arquivos nacionais da Costa Rica, de Trinidad-Tobago e da Guatemala e a análise de uma gama de periódicos locais e regionais, revistas médicas e científicas e manuscritos em língua espanhola produzidos pelas comunidades médicas locais. A escolha de fontes dessa natureza nos permite vislumbrar as reações das populações dos países anfitriões à presença da Fundação Rockefeller, os significados culturais e políticos que elas atribuíram às iniciativas sanitárias da organização e às doenças que as flagelavam, bem como a maneira pela qual os médicos locais moldaram, de forma ativa e consciente, os primeiros programas desenvolvidos pela Comissão de Saúde Internacional (CSI) fora dos EUA.

Na conclusão do livro, Palmer evita avaliar os programas-piloto da Fundação Rockefeller na América Central e no Caribe em termos de sucesso ou fracasso. Ao contrário, sua preocupação reside em mapear o que funcionou e o que não deu certo em cada um deles, bem como as adaptações que surgiram ao longo de sua implementação em realidades distintas e em meio a uma grande variedade de práticas e métodos de tratamento. Ele conclui que “os resultados da intervenção relacionada à ancilostomíase no ‘laboratório’ latino-americano e caribenho ... devem ser vistos como o desenvolvimento de um repertório de conhecimentos e métodos institucionais internacionais” (p.295).

A perspectiva de análise adotada está em sintonia com o argumento principal do autor, segundo o qual as campanhas sanitárias e de combate à ancilostomíase que se desenvolveram nos programas-piloto foram resultado de um intenso processo de negociação. A capacidade de adaptação às condições locais foi justamente o fator que possibilitou à filantropia da Fundação Rockefeller alcançar o posto de ator mais importante na construção da saúde global na primeira metade do século XX. O livro de Palmer é uma contribuição valiosa para compreendermos as raízes centro-americanas e caribenhas – periféricas, portanto – dessa odisseia, e interessa tanto aos historiadores da medicina e da saúde pública quanto aos da ciência, do império e das organizações internacionais.

REFERÊNCIAS

ANDERSON, Warwick. Colonial pathologies: American tropical medicine, race, and hygiene in the Philippines. Durham: Duke University Press. 2006. [ Links ]

BIRN, Anne-Emanuelle. Marriage of convenience: Rockefeller international health and revolutionary Mexico. Rochester: University of Rochester Press. 2006. [ Links ]

BULLOCK, Mary Brown. An American transplant: the Rockefeller Foundation and Peking Union Medical College. Berkeley: University of California Press. 1980. [ Links ]

ETTLING, John. The germ of laziness: Rockefeller Philanthropy and public health in the New South. Cambridge: Harvard University Press. 1981. [ Links ]

FARLEY, John. To cast out disease: a history of the international health division of the Rockefeller Foundation (1913-1951). New York: Oxford University Press. 2004. [ Links ]

PALMER, Steven. Launching global health: the Caribbean odyssey of the Rockefeller Foundation. Ann Arbor: The University of Michigan Press. 2010. [ Links ]


1 A Comissão de Saúde Internacional (International Health Comission) da Fundação Rockefeller foi criada em 1913, tendo seu nome alterado para Junta de Saúde Internacional (International Health Board) em 1916. Essa designação vigorou até 1927, quando a agência passou a chamar-se Divisão de Saúde Internacional (International Health Division). No livro, como forma de evitar confusão e a constante mudança de acrônimos (CSI/JSI/DSI), Palmer optou por designar a agência como Saúde Internacional, assumindo a ideia de que, na época de seu estudo, “a instituição e o sistema genérico eram amplamente limítrofes” (p.307-308, nota 2). No presente artigo, utilizei a denominação Comissão de Saúde Internacional (CSI), que vigorava quando a agência deu início aos programas de combate à ancilostomíase na América Central e no Caribe em 1915.

2 Palmer (2004) já havia anunciado essa tese em um estudo sobre a campanha contra a ancilostomíase da Fundação Rockefeller na Costa Rica, no qual explicitou o conceito de “precedência periférica” e analisou em que medida os indivíduos, grupos intelectuais e instituições do país foram capazes de transformar os esforços da organização em um veículo para a consolidação de um projeto de saúde pública já existente, elaborado localmente, oferecendo uma comparação inicial com a experiência dos demais países centro-americanos.

Revista História, Ciências, Saúde-Manguinhos - FOCRUZ